ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СЕРЕБРОСОДЕРЖАЩИХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ЦКБ СО РАН

Т.В. Лаврикова, С.В. Сумароков, А.Б. Денисов, Л.Д. Шкляева, Н.Ф. Шихалева, В.А. Бурмистров, П.П. Родионов,

Центральная Клиническая Больница СО РАН,
травматологическое отделение;
ЗАО «Вектор-Бест»

Несмотря на впечатляющие успехи в области производства и применения новейших антибактериальных препаратов широкого спектра действия в оперативной травматологии, по-прежнему, актуальным остается вопрос профилактики и лечения раневой инфекции. В связи с этим вопрос поиска и применения новых антисептиков так же остается открытым.

В качестве препаратов выбора в нашем отделении с 1995 года применяются препараты на основе серебра, любезно предоставленные нам ЗАО «Вектор-Бест» и ЗАО «Оргхим».

При анализе госпитальной бактериальной флоры, высеваемой в нашем отделении за последние 2 года, преобладает стафилококк: 60% в 2000 году, 68% в 2001 году (преимущественно золотистый). Стрептококки – 16% в 2000 году и 10,6 % в 2001 году; Синегнойная палочка – 12% в 2000 году и 12,8% в 2001 году (см. табл. 1)

В разное время мы применяли 3 лекарственные формы серебра: «Повиаргол», «Арговит» и «Аргогель».

«Повиаргол» представляет собой комплекс «0»-валентного (коллоидного) серебра с низкомолекулярным медицинским поливинилпирролидоном (Гемодезом). Выпускается в виде порошка. Применяется в виде 1%, 3% и 5% раствора в дистиллированной воде, приготовляемого ex tempore.

«Арговит» представляет собой комплекс ионизированного серебра с ПВП с добавлением этилового спирта для стабилизации раствора. Выпускается и применяется в виде салфеток, пропитанных 1%, 2%, 3%, 5% раствором его в дистиллированной воде.

«Аргогель» - водорастворимая мазь, состоящая из «Арговита» и гелевой основы: полиэтиленоксида-1500.

Таблица 1

По нашему мнению каждая лекарственная форма имеет свои показания. «Повиаргол» мы применяли для лечения инфицированных и гранулирующих ран, ожогов, а также для подготовки раневщй поверхности к кожной пластике. В большинстве случаев «Повиаргол» применяли в комбинации с иммобилизованными протеолитическими ферментами (иммозимазой): на некротические участки раны наносили иммозимазу, а на грануляции 1%-3% р-р «Повиаргола». Повязки с «Повиарголом» меняли ежедневно, иммозимазу оставляли на 1-2 дня. После полного очищения раны от некрозов 2-3 дня рану перевязывали с раствором «Повиаргола» для подготовки грануляций. Одновременно с уменьшением количества гнойного отделяемого и уменьшением отека рана уменьшалась, и отмечался рост полноценных грануляций. Отмечено значительное уменьшение нагноений и лизирования лоскутов при аутодермопластике в послеоперационном периоде при подготовке грануляций указанным способом.

В дальнейшем мы использовали повиаргол при оперативном лечении остеомиелитов или обширных нагноений мягких тканей после остеометаллосинтеза для постоянного промывания послеоперационной раны. Таких больных оперировано 6: с остеомиелитом бедра – 3 человека, и 3 больных с обширным нагноением мягких тканей после остеометаллосинтеза. Методика – после широкого вскрытия и санации гнойных полостей, в область раны вводилась полихлорвиниловая трубка для постоянного проточного промывания полости, рана ушивалась наглухо. Промывание продолжалось в течении 2-5 суток , в зависимости от характера и количества отделяемого, до чистых промывных вод растворами антисептиков: фурациллина в концентрации 1:1000, 2%- раствором борной кислоты и 1,5% р-ром «Повиаргола». Это позволило получить первичное заживление у 5 из 6 больных. У одного больного в послеоперационном периоде было получено нагноение мягких тканей бедра из-за нарушения оттока вводимой жидкости, которое купировалось в течение 10 дней и заживление наступило после наложения вторичных швов. Интересно одно наблюдение: Больная М., 35 лет, поступила в отделение с политравмой: Ушиб головного мозга, перелом костей таза, перелом ключицы, контактный ожог пояснично-крестцовой области 3 ст. В связи с трудностью ухода за данной больной, ее малоподвижностью, в зоне ожога сформировался глубокий сухой некроз размером 25х 10 см на всю глубину мягких тканей до задней поверхности крестца. Перевязки с самого начала проводились исключительно с «Повиарголом», после образования демаркации и возможности повернуть больную на бок через 12 дней с момента травмы произвели некрэктомию с последующим лечением комбинированными повязками: иммозимаза + «Повиаргол». Несмотря на большой размер и глубину раны течение раневого процесса не осложнилось нагноением. С появлением грануляций через 5 дней от начала некроэктомии была произведена операция: окончательная некрэктомия, секвестрэктомия задней поверхности крестца с пластическим укрытием образовавшегося дефекта мягких тканей /30х15см/ перемещенными встречными лоскутами и постоянным капельным промыванием полости раны по полихролвиниловой трубке растворами «Повиаргола», фурациллина и борной кислоты. Заживление первичным натяжением.

Второй лекарственной формой, апробированной в нашем отделении, была водорастворимая мазь на полиэтиленоксиде-1500 – под названием «Аргогель» которую использовали в течение 2-х лет для лечения вялогранулирующих ран, ожогов, а также при подготовке раны к кожной пластике. Антимикробное действие мази было таким же, как у «Повиарлога», но мы увидели следующие преимущества, применяя мазь у больных с ожогами, обширными гранулирующими ранами с небольшим количеством отделяемого. «Аргогель» легче переносится больными, чем «Повиаргол», т.к. перевязки менее болезненны, повязки легче удаляются, не травмируются и не кровоточат грануляции, нет необходимости в ежедневных перевязках. При применении «Аргогеля» значительно уменьшается отек тканей, ускоряется рост грануляций и периферическая эпителизация. Водорастворимая мазь «Аргогель» хорошо себя зарекомендовала при подготовке ран к кожной пластике.

После же операции мы предпочитаем влажновысыхающие повязки с раствором «Арговита». Это третья форма серебросодержащих препаратов, выпускаемых и любезно предоставленных нам для апробации ЗАО «Вектор-Бест».

Ни в одном случае мы не наблюдали аллергической реакции на указанные препараты, что дало возможность применять их у больных с вторичным аутоимунным дерматитом, часто осложняющим длительно протекающие воспалительные процессы вокруг спиц у больных с аппаратами Илизарова на амбулаторном этапе лечения. Если первые 2 формы использовались с лечебной целью при выраженных явлениях воспаления, то салфетки с «Арговитом» мы начали использовать с профилактической целью для профилактики нагноений в ране. Салфетки использовались в ближайшем послеоперационном периоде в сухом виде или смоченные физиологическим раствором. Ни в одном случае применения салфеток после ортопедических операций у более чем 20 больных осложнений не отмечалось.

Салфетки с «Арговитом» апробировались у 4-х групп больных. Условно их можно разделить на 4 группы (см. табл. 2):

1.      Больные после плановых операций, которым салфетки, пропитанные 3% раствором «Арговита», применялись в ближайшем послеоперационном периоде для профилактики воспалительных процессов в ране. У всех больных – заживление первичным натяжением, несмотря на осложняющие обстоятельства (возраст, большой объем оперативного вмешательства).

2.      Ко второй группе мы отнесли больных с первично инфицированной раневой поверхностью (открытые переломы, раны, ожоги и др.) У этих больных воспалительный процесс купировался через 2-3 дня или не возникал вовсе. Отмечалось уменьшение отека, гиперемии, отделяемого из раны.

3.      Третью группу больных составили больные, у которых после операции на 3-4 день появлялись признаки воспаления в виде гиперемии швов, инфильтрации в области раны, мест проведения спиц аппарата Илизарова, либо увеличение количества отделяемого. У этих больных после 2-3 перевязок воспалительные явления в области раны купировались, значительно уменьшался отек, исчезала гиперемия и инфильтрация тканей. Заживление первичным натяжением.

Таблица 2

4.      В четвертую группу вошли больные, у которых в послеоперационном периоде развился гнойный процесс в ране. У всех больных этой группы, наступило улучшение, общие сроки лечения сокращены на 2-5 дней. С применением салфеток, пропитанных «Арговитом» у больных с нагноившимися ранами и воспаления вокруг спиц аппарата Илизарова, мы значительно реже прибегали к смене спиц, воспалительный процесс удавалось купировать в течение недели.

Учитывая хороший клинический эффект от применения серебросодержащих препаратов мы провели небольшое микробиологическое исследование, которое позволяет объективизировать наши данные.

Антибактериальная активность «Ароговита» определялась на шести штаммах, выделенных с 13 по 15 декабря 2001 г. от пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями. Источниками выделения штаммов были раневое отделяемое трех стационарных больных из травмотологического отделения (S. aureus №№ 147, 216, 328, Enterococcus faecalis № 147, Proteus fulgaris № 215) и отделяемое из уха одного амбулаторного больного (Pseudomonas aeruginosa № 340В).

В связи с отсутствием в широкой практике унифицированных методов определения микробиологической активности препаратов серебра, работа проводилась с адаптацией общепринятых методик изучения антибиотико- и фагочвуствительности бактерий. Использовалось две модификации определения: на агаровой пластинчатой и в жидкой питательной средах.

1.      Испытания проводились диффузионным методом на отечественной коммерческой агаровой среде АГВ, предназначенной для определения чувствительности бактерий к антибиотикам. Инокулят, содержащий в каждом случае 1 миллиард КОЕ выделенных бактерий, наносили газоном на поверхность агаровой среды. ( Для сравнения: в ежедневной практике определения антибиотикорезистентности используется инокулят, содержащий 25 миллионов КОЕ). После 15-ти минутного просушивания на поверхность зараженной питательной среды стандартной микробиологической петлей диаметром 2 мм. наносили по одной капле ( 0,005мл.) препарата «Арговит» различной концентрации ( 5%, 3%, 2%, 1%). Чашки инкубировали в течение 20 часов при + 37 С. Учет результатов проводили в проходящем свете. В зонах нанесения растворов всех концентраций наблюдалось угнетение роста бактерий с четкой границей. Однако полное подавление роста наблюдалось не во всех случаях. Размер зоны полного подавления (отсутствие роста) зависел от вида организма и концентрации «Арговита». Данные представлены в таблице 3.

2.      Для испытания в жидкой питательной среде выделенные штаммы стандартизовали и разводили питательным бульоном до концентрации 1000 КОЕ в 1 мл. К 1 мл такой взвеси добавляли по 1 мл 6%, 4%, и 2% раствора «Арговита» в питательном бульоне для получения конечных концентраций, используемых в клинической практике. Пробирки инкубировали при + 37С 20 часов с последующим высевом для обнаружения жизнеспособных особей. Ни на одном секторе питательной среды при высеве из зараженных бульонов, смешанных с растворами «Арговита» роста не наблюдалось при инкубации до 72 часов.

Таблица 3

Антимикробное действие «Арговита» отмечалось в отношении всех шести испытуемых штаммов. Степень активности препарата зависела от концентрации его раствора и видовой принадлежности бактерий. Наибольшую активность проявляли растворы любой концентрации в отношении синегнойной палочки. Чуть меньше была активность на бактерии вульгарного протея и энтерококка. При воздействии на эти микроорганизмы зоны полного подавления роста имелись в местах нанесения капель растворов всех концентраций. При этом зоны полного подавления роста на газонах синегнойной палочкой и энтерококка были четкими, без окружения их зонами угнетенного роста. На посевах золотистых стафилококков зоны полного подавления роста не имели таких четких границ и наблюдались у двух штаммов только в местах нанесения 5% раствора, а у одного штамма ещё и в зонах нанесения капель 3% и 2% растворов. В местах нанесения 1% раствора полного подавления роста этих бактерий не наблюдалось во всех трех случаях. Однако угнетение роста стафилококков наблюдалось при использовании растворов всех концентраций, а величина зоны ослабления роста уменьшалась со снижением концентрации «Арговита».

Выводы

Предоставленные нам для апробации ЗАО «Вектор-Бест» и ЗАО «Оргхим» , препараты серебра, «Повиаргол», «Аргогель» и «Арговит» в виде салфеток, пропитанных его раствором, обладают следующими положительными свойствами:

1.            Широкий спектр антибактериальнго действия значительно ускоряет процессы очищения и заживления ран, уменьшает явления воспаления и отека, облегчая, тем самым, лечебный процесс и уменьшая сроки пребывания больных в стационаре.

2.            Применение препаратов серебра в клинической практике позволяет свести к минимуму объем антибактериальной терапии.

3.            Отсутствие аллергических реакций при наружном применении указанных препаратов.

4.            Невысокая стоимость в сочетании с вышесказанным выгодно отличает препарат от других антисептиков.

Накопленный нами на протяжении 7 лет опыт применения препаратов серебра позволяет рекомендовать лекарственные формы серебра («Арговит», «Аргогель» и «Повиаргол») для использования в клинической практике как в условиях травматологического стационара, так и в амбулаторных условиях, а особенно, в системе МЧС и медицине катастроф для профилактики и лечения гнойных осложнений различных травм.

Литература

1.            М.И. Кузин, Б.М. Костючонок. Раны и раневая инфекция. Руководство для врачей // Москва, “Медицина”, 1990.

2.            В.А. Бурмистров. Опыт применения новых серебросодержащих препаратов ЗАО “Вектор Бест” // Новости “Вектор – Бест”. 2001. № (2)20. с. 8-9.

3.            В.А. Уфинцев, Н.В. Морев, В.Н. Шмаков, М.Б. Щеглов, П.П. Родионов. Опыт применения серебросодержащих препаратов Аргогель и Арговит для местного лечения гнойных ран // Новости “Вектор-Бест”. 2001. № 2(20). с. 9-10.

4.            Е.Ф. Панарин, Е.М. Благитко. Опыт клинического использования Повиаргола в травматологии, гнойной хирургии, ожоговой терапии // Справочное пособие для врачей. Новосибирск – Санкт-Петербург – Москва – Саратов. 1998.

5.            Т.В. Лаврикова // Опыт применения серебросодержащих препараов “Повиаргол” и “Аргогель” в практике работы травматологического отделения // Сборник статей “Гель полиэтиленоксида – 1500 ‘Геко’ в медицине и косметике” под редакцией Е.М. Благитко. Новосибирск – Саратов – Пятигорск. 2001. с. 80-82.

6.            Т.В. Лаврикова. Опыт лечения длительно существующей остаточной межфасциальной полости левой голени введением 3% расствора Аргогеля. // Сборник статей «Гель полиэтиленоксида – 1500 «Геко» в медицине и косметике» под редакцией Е.М. Благитко. Новосибирск – Саратов – Пятигорск. 2001. с. 82-84.